SSE #42: Peores escenarios: Rabdomiólisis por esfuerzo e insuficiencia renal aguda

• La rabdomiólisis por esfuerzo es una degeneración del músculo esquelético causada por un exceso de ejercicio no acostumbrado. Los síntomas de rabdomiólisis incluyen dolor muscular, debilidad e inflamación; mioglobinuria (presencia de mioglobina en orina); e incremento de los niveles de enzimas musculares y otros constituyentes musculares en la sangre.
• La mioglobina en orina causa que ésta tenga un color oscuro. En casos raros, la mioglobina puede precipitarse en los riñones y causar insuficiencia renal. Esto ha resultado en la muerte de algunos individuos jóvenes, aparentemente saludables.
• Los incidentes graves de rabdomiólisis tienden a ocurrir al inicio de un programa de entrenamiento cuando el ejercicio es excesivo y acompañado de estrés por calor y deshidratación. Una aclimatación insuficiente, dieta inadecuada y falta de acondicionamiento físico específico pueden contribuir a esta condición.
• Ciertos individuos pueden estar predispuestos a la rabdomiólisis, posiblemente debido a una alteración metabólica latente.

En un día caluroso de septiembre de 1988, los 50 miembros de la 12a. clase de reclutas comenzaron su primer día de entrenamiento en la Academia de Policía de Agawam, Massachusetts. En el transcurso del día, los cadetes realizaron numerosos ejercicios, incluyendo sentadillas, lagartijas, y trote. Debido a un problema con las pipas de agua en el viejo edificio de habitaciones de la academia, trajeron agua embotellada para que tomaran los cadetes. (Sin embargo, había la pregunta de si los cadetes tuvieron fácil acceso a esta agua). A las 4:00 pm de ese día, un cadete de 25 años de edad colapsó en la pista durante una carrera. Fue llevado a un hospital local, diagnosticado con insuficiencia renal aguda, y colocado en diálisis. Cuarenta y un días después, falleció. Otros 11 cadetes fueron hospitalizados, dos de los cuales también recibieron diálisis, y todos sobrevivieron.

En otro día de Septiembre de 1987, una mujer de 25 años de edad vacacionando en el Gran Cañón colapsó después de caminar 4 horas en el cañón. Llegó a estar inconsciente y fue evacuada por un helicóptero al hospital local. Se necesitó realizarle hemodiálisis por 6 semanas para compensar la insuficiencia renal. Posteriormente, se recuperó.

Lo que tienen en común estos dos ejemplos es la curiosa relación entre ejercicio extenuante e insuficiencia renal. El común denominador en estas situaciones parece ser un síndrome conocido como rabdomiólisis por esfuerzo. La rabdomiólisis se define como una degeneración de las células musculares y se caracteriza por un grupo de condiciones que incluye dolor muscular, sensibilidad, debilidad, e inflamación; mioglobinuria (presencia de mioglobina en la orina); y niveles elevados de proteínas sarcoplásmicas (musculares) y otros constituyentes musculares en la sangre (Milne, 1988).

Una de las proteínas liberadas de las células musculares dañadas es la mioglobina. Niveles altos de mioglobina en sangre (mioglobinemia) dan como resultado un “derrame” de mioglobina hacia la orina (mioglobinuria). En ciertos casos, la mioglobina puede precipitarse en los riñones y causar insuficiencia renal aguda. La conexión entre rabdomiólisis, mioglobinuria, e insuficiencia renal aguda es compleja y no se entiende completamente. Esta revisión describirá las características, incidencia, causas, y consecuencias de la rabdomiólisis.

MIOGLOBINA Y MIOGLOBINURIA

La mioglobina es una proteína fijadora de oxígeno (pm 17,500) encontrada casi exclusivamente en el tejido muscular, aunque una pequeña cantidad (6 a 85 ng/mL) está presente en sangre. La mioglobina no se encuentra normalmente en orina. Cuando las concentraciones sanguíneas de mioglobina se elevan hasta rangos de 300 ng/ml a 2 ug/ml, se alcanza el umbral renal y la mioglobina se “derrama” hacia la orina (Penn, 1986). La mioglobina colorea la orina, produciendo un rango de color entre “te helado” hasta un color más oscuro como “refresco de Cola”.

La hemólisis (ruptura de eritrocitos) también puede resultar en un oscurecimiento de la orina, así como un sangrado en el tejido vesical (de la vejiga). En estos casos, el color oscuro es debido a la presencia de hemoglobina en la orina (hemoglobinuria) o por eritrocitos intactos (hematuria). El ejercicio puede causar hemólisis intravascular debido al impacto, tal como la hemólisis “del impacto del pie” en corredores; el ejercicio también puede causar daño en la vejiga que resulte en sangrado hacia la orina. Es importante distinguir si la orina está oscura debido a la presencia de hemoglobina o mioglobina. Esto es porque la hemoglobina en orina generalmente denota una condición autolimitante, mientras que la presencia de mioglobina en la orina puede producir daño a los riñones.

Hay varias maneras de diferenciar las causas de una orina oscura. La hemoglobina normalmente se retiene en el suero al unirse a una proteína específica, la haptoglobina. Cuando los niveles de hemoglobina exceden la capacidad de unión de la haptoglobina, el suero se vuelve rojo o color café, y la hemoglobina será liberada hacia la orina. Un incremento en la mioglobina en sangre (y consecuentemente en la orina) no causa una pigmentación del suero. Esta diferencia en signos clínicos permitirá una rápida y simple diferenciación entre mioglobinuria y hemoglobinuria. Más aún, con la mioglobinuria, existen formas granulares presentes que pueden observarse en el análisis microscópico de las muestras de orina centrifugada (Milne, 1988). También están disponibles otros análisis de laboratorio más precisos para diferenciar entre mioglobinuria y hemoglobinuria (Hamilton et al., 1989; Penn, 1986; Schulze, 1982).

RABDOMIÓLISIS E INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Tal vez la primera asociación entre insuficiencia renal aguda y la coloración oscura de la orina fue notada en Londres durante los bombardeos de la Segunda guerra mundial que dejaban pacientes sufriendo de lesiones musculares por aplastamiento (Knochel, 1982). El mecanismo por medio del cual la mioglobinuria puede condicionar hasta una insuficiencia renal aguda no está completamente entendido (Milne, 1988), pero se cree que es debido a una lesión tubular renal. Aunque la mayoría de los casos de rabdomiólisis resultan en mioglobinuria, sólo 5-7 % de estos casos dan lugar a insuficiencia renal aguda (Barlett, 1985; Schulze, 1982).

Se ha demostrado en estudios in vitro que la mioglobina se descompone en ferrihemate y globina en un medio ácido; el ferrihemate daña el epitelio tubular renal y se afecta el transporte de líquidos y solutos a través del epitelio (Knochel, 1982; Milne 1988; Penn, 1986). Los productos de la degradación del tejido forman residuos, que se cree son los que bloquean los túbulos renales (Penn, 1986). El flujo sanguíneo renal se ve restringido, llevando a una falla en la tasa de filtración glomerular. Finalmente resulta en insuficiencia renal. Se ha demostrado en estudios con animales que la mioglobina no causa insuficiencia renal mientras que el flujo urinario sea adecuado (Knochel, 1982). La insuficiencia renal parece ser más frecuente cuando se presenta deshidratación (Milne, 1986). La presencia de estrés por calor es un contribuyente en común en casos de insuficiencia renal aguda.

En muestras de músculo tomadas de análisis de autopsias de tres casos de rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda, se ha demostrado evidencia de degeneración de las fibras musculares y una pérdida de la inmunoreactividad de la mioglobina (Nagashima et al., 1987). Más aún, las muestras tomadas de los riñones que fueron teñidas histológicamente para mioglobina mostraron gránulos finos en las células epiteliales de los túbulos distales, y los restos se encontraron en los túbulos colectores. Nagashima y colaboradores (1987) concluyeron que la mioglobina se fugó de las fibras musculares dañadas y se acumuló en los riñones, causando así insuficiencia renal.

HIPERKALEMIA, HIPERFOSFATEMIA E HIPOCALCEMIA

Una de las anormalidades electrolíticas más comunes asociadas con la rabdomiólisis es la hiperkalemia (hiperpotasemia), una elevación del potasio en sangre (Honda & Kurokawa, 1983). El potasio es un catión predominantemente intracelular y puede liberarse hacia la circulación desde las células musculares dañadas (Honda & Kurokawa, 1983). La hiperkalemia también puede resultar en insuficiencia renal, cuando los riñones no son capaces de excretar el potasio en una cantidad suficiente (Marieb, 1992; Milne, 1988). Se ha encontrado hiperkalemia en cerca del 50% de los pacientes que han sufrido rabdomiólisis por esfuerzo (Honda & Kurokawa, 1983). Niveles excesivamente elevados de potasio en la sangre son potencialmente peligrosos debido a que pueden interferir con los mecanismos de despolarización en el músculo al reducir el potencial de membrana en reposo (Marieb, 1992). Esto puede llevar a alteraciones del ritmo cardiaco e infartos cardiacos y a debilidad del músculo esquelético (Marieb, 1992).

La hiperfosfatemia (elevación del fosfato en sangre) también está asociada con rabdomiólisis (Knochel, 1982). Los niveles altos de fosfato pueden deberse a la liberación de fosfato del músculo dañado (Milne, 1988). La hipocalcemia ocurre en las primeras 24 horas después de la rabdomiólisis por esfuerzo (Honda & Kurokawa, 1983). Se cree que esta reducción del calcio en sangre es resultado de la deposición del calcio en las células musculares esqueléticas dañadas (Honda & Kurokawa, 1983). La hipocalcemia puede producir una depresión en la excitabilidad del músculo cardiaco, así como tremor y tetanización del músculo esquelético (Marieb, 1992).

ÁCIDO ÚRICO SANGUÍNEO, CREATINQUINASA, CREATININA

El aumento de los niveles de ácido úrico en la sangre (hiperuricemia) es común en casos de rabdomiólisis (Knochel, 1982). El ácido úrico se produce probablemente por el metabolismo hepático de los nucleótidos de adenina, los cuales se liberan del músculo dañado (Milne, 1988). Los niveles de ácido úrico de 20-30 mg/dL (los rangos normales son 3.3–7.5 mg/dL) generalmente ocurren en conjunto con elevaciones en la concentración sanguínea de la creatinquinasa (CK), una enzima muscular (Knochel, 1982). Así como la mioglobina y el ácido úrico, la CK también se libera del músculo esquelético (así como otras enzimas musculares) cuando ocurre un daño muscular. En los pacientes con rabdomiólisis severa, la actividad sérica de la CK puede incrementar a 100,000 U/L o más (rango normal de 22-198 U/L) (Knochel, 1982). En el caso de la mujer de 25 años que se mencionó en la introducción, sus niveles de CK a la entrada al hospital fueron de 1,600,000 U/L (Pattison et al., 1988).

La rabdomiólisis también causa un incremento rápido de la concentración de creatinina sérica, ya que la creatina liberada de los músculos dañados rápidamente se deshidrata a creatinina. Al evaluar una insuficiencia renal aguda de causa desconocida, encontrar que la concentración sérica de creatinina es más alta que la esperada para la concentración de nitrógeno ureico en sangre es una pista muy fuerte de que la rabdomiólisis es la culpable.

RABDOMIÓLISIS EN LOS MILITARES

A finales de los años 60’s, ocho varones jóvenes que estaban en un programa de entrenamiento para ser candidatos a oficiales de aviación naval fueron referidos al Instituto Médico Naval Aeroespacial para evaluación de la orina extremadamente coloreada y dolor muscular severo (Smith, 1968). Cada uno de los hombres había participado en un nuevo ejercicio extenuante dentro de las 38 horas previas a la detección de la mioglobinuria. Los ejercicios incluyeron 42-100 lagartijas o 20-25 lagartijas con elevación de la pierna o saltos abriendo y cerrando piernas y brazos. Los instructores de entrenamiento asignaron frecuentemente estos ejercicios por violaciones menores a las reglas de los cadetes. Los ocho reclutas reportaron falla en la función muscular y se demostró una elevación de las enzimas musculares en sangre. La recuperación de la capacidad funcional tomó varias semanas.

Demos y Gitin (1974) reportaron que se hospitalizó a 40 reclutas de la Infantería de Marina en el Hospital Naval en Beaufort, Carolina del Sur, después de varios días de ejercicios excesivos de los miembros torácicos. Muchos reportaron orina oscura y todos fueron diagnosticados como rabdomiólisis por esfuerzo. Además, en el Hospital de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos en Fort Jackson, Carolina del Sur, se reportaron seis casos de mioglobinuria y dolor muscular en 1959 en reclutas que se encontraban en un entrenamiento básico de la armada (Turell, 1961).

Treinta y tres (5.5%) de 586 reclutas mostraron orina café y otros síntomas de rabdomiólisis en las primeras dos semanas de entrenamiento en la Escuela de Candidatos para Oficiales en Fort Benning, Georgia (Greenberg & Ameson, 1967). Se necesitaron dos a tres semanas para la recuperación de la función muscular en la mayoría de los individuos. Sin embargo, después de seis semanas, ocho reclutas todavía mostraban debilidad muscular y después de tres meses, un sujeto todavía seguía débil. Las muestras de biopsia muscular obtenidas de tres de los reclutas militares demostraron pequeñas fibras musculares con patrones de tinción histológica anormales. La inflamación intersticial fue prominente, con un gran número de linfocitos, macrófagos, y neutrófilos. El diagnóstico clínico fue “lesión miopática manifestada con una amplia regeneración e inflamación” (Greenberg & Ameson, 1967).

En cada uno de estos reportes, se realizaron ejercicios tipo calistenia (lagartijas, sentadillas, abdominales) extenuantes y repetitivos, en los primeros días del entrenamiento que produjeron rabdomiólisis, pero no insuficiencia renal. Las repeticiones excesivas del mismo ejercicio se clasificarían como algo nuevo para la mayoría de los individuos. De acuerdo al principio de la especificidad del ejercicio, pocos de estos reclutas habían estado acondicionados para este tipo de ejercicio (Demos et al., 1974).

RABDOMIÓLISIS EN EL RENDIMIENTO DEPORTIVO

Schiff y colaboradores (1978) estudiaron a 44 corredores que completaron una carrera de 99 km y encontraron que 25 de ellos mostraron incrementos en los niveles sanguíneos de mioglobina, CK, y otras enzimas musculares. La mioglobina se detectó en las muestras de orina posteriores al ejercicio en solo seis de los corredores. No se observó insuficiencia renal aguda en ninguno de estos sujetos. En otro estudio, 24 atletas que habían competido en un triatlón demostraron un incremento dramático en la mioglobina sérica y reportaron dolor muscular, pero ninguno requirió hospitalización (Schiff et al., 1978).

En 1988 se declaró en un reporte que tres hombres jóvenes se quejaron de dolor muscular y orina oscura después de participar en la primera sesión de un programa de ejercicios de fisicoculturismo (Doriguzzi et al, 1988). Todos habían estado involucrados regularmente en alguna actividad deportiva (pero no en ejercicios de físicoculturismo) antes de la sesión de ejercicio. Estos hombres solucionaron por sí mismos la rabdomiólisis producida. En otro estudio, Zajaczkowski y colaboradores (1991) reportaron el caso de un individuo que desarrolló rabdomiólisis y mioglobinuria severa después de jugar squash vigorosamente. Fue tratado con terapia diurética y no desarrolló insuficiencia renal.

En contraste, no todas las orinas oscuras en los atletas se deben a la rabdomiólisis. Algunas veces la hematuria (células rojas intactas) causa el color oscuro de la orina, como en los dos siguientes reportes. Fred y Natelson (1977) reportaron los casos de 13 hombres con “orina severamente sanguinolenta” que aparecía esporádicamente durante el entrenamiento de carrera de resistencia. La orina oscura parecía benigna, resolviéndose sola. Siegel y colaboradores (1979) examinaron muestras de orina de 50 maratonistas antes, inmediatamente después y en los tres días sucesivos después de la carrera de maratón. Se encontró hemoglobina en la orina de nueve sujetos. Esta condición fue autolimitante y considerada como resultado de un daño leve a la vejiga que causó el sangrado hacia la orina (Fred & Natelson, 1977; Siegal et al., 1979) La “orina sanguinolenta” en los corredores de maratón es común y generalmente no se debe a la rabdomiólisis (Fred & Natelson, 1977).

RABDOMIÓLISIS E INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Al parecer existe una asociación entre golpe de calor, rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda. Thomas y Motley (1984) notaron que los niveles séricos de mioglobina se correlacionaron significativamente con la temperatura corporal post ejercicio en 24 sujetos que completaron un triatlón. En ninguno de los reportes de los reclutas militares y atletas citados en las dos secciones previas existió un diagnóstico individual de insuficiencia renal aguda. En la mayoría de estos estudios no se reportó la temperatura corporal de los sujetos hasta la admisión en el hospital, por lo que se presume que las temperaturas eran normales. En los dos estudios en los cuales se reportó la temperatura corporal, ésta fue normal (Smith, 1968; Turell, 1961).

Vertel y Knochel documentaron insuficiencia renal en 10 reclutas de la armada que participaron en sus primeras sesiones de entrenamiento básico durante el periodo de 1958-1965. Dos de los reclutas fallecieron. La autopsia de uno de los individuos reveló una necrosis extensiva de los músculos pectorales. Se realizó una fasciotomía al músculo tibial anterior de otro individuo, la cual reveló necrosis extensiva de los músculos tibiales anteriores. Los 10 reclutas experimentaron golpe de calor o estrés por calor, y su estado de hidratación estaba comprometido.

Los efectos de la rabdomiólisis en el riñón parecen ser más pronunciados cuando se encuentra deshidratado el individuo (Knochel, 1982). La fatalidad sucedida al cadete de policía en entrenamiento mencionado en la introducción que se ejercitó a una temperatura ambiente de 26-27ºC (80–83 ºF), que no fue bastante alta como para causar un golpe de calor, pero sí lo suficientemente alta para dar lugar a una pérdida de agua a través de la sudoración (Hassanein et al., 1991). Además, se restringió el acceso a líquidos a estos cadetes. La temperatura rectal del cadete luego de la admisión al hospital fue de 40.5ºC (105ºF), y presentaba signos clínicos de golpe de calor (Hassanein et al., 1991).

Sin embargo, un estudio reciente aporta evidencia de que la deshidratación y el estrés por calor no son prerrequisitos absolutos para insuficiencia renal inducida por ejercicio. Uberoi y colaboradores (1991) reportaron que en un periodo de 6 años, siete individuos activos y saludables desarrollaron insuficiencia renal después de realizar una carrera de cross-country de 10-15 km (n=6) o después de realizar marcha de 90 km de tres días (n=1). No se encontró evidencia de estrés por calor, deshidratación o hipotensión en alguno de estos individuos. Se encontraron indicadores de rabdomiólisis, que incluyen mioglobinuria (n=7), hipocalcemia (n=3), e hiperkalemia (n=4), y los sujetos requirieron diálisis. El nivel promedio de CK en sangre para estos sujetos fue de 120,000 U/L.

VARIACIÓN ENTRE INDIVIDUOS

Aunque los datos de rabdomiólisis por esfuerzo son alarmantes, debe hacerse notar que sólo se han registrado relativamente pocos casos severos. En el estudio de los cuatro estudiantes de la Escuela de Candidatos para Oficiales, sólo se encontraron 23 casos validados de mioglobinuria asociada con actividad física de entre 586 individuos (Greenberg & Ameson, 1967). Sin embargo, a través del curso del estudio, la cantidad de entrenamiento físico pudo haber cambiado para la 3a. y 4a. clase debido a la incidencia de rabdomiólisis en las dos clases previas. En el ejemplo citado en la introducción, de 50 cadetes de policía en entrenamiento, 11 fueron hospitalizados y tres requirieron diálisis. De los 16,506 candidatos que realizaron una prueba de condición física para bomberos en Nueva York entre 1988-1989, 32 fueron hospitalizados con insuficiencia renal (Morbitidy and Mortality Weekly Report, 1990). La mujer joven descrita en la introducción que caminó hacia el Gran Cañón fue acompañada por otros miembros de su grupo, y su consumo de líquidos fue igual al de los otros miembros. Sus compañeros de caminata aparentemente fueron asintomáticos; esto fue afortunado ya que pudieron llevarla cargando a un lugar seguro (Pattison et al., 1988).

¿Por qué algunos individuos son más susceptibles a la rabdomiólisis? En las publicaciones científicas está bien documentado que un ejercicio extenuante nuevo producirá daño muscular (Clarkson, 1990). Por lo tanto, es importante la especificidad del entrenamiento. Incluso si un individuo está entrenado en una actividad (por ej., carrera de resistencia), este entrenamiento puede proveer muy poca o ninguna protección si se realizan 100 lagartijas o saltos repetitivos desde media sentadilla.

Algunos individuos pueden tener una anomalía enzimática hereditaria subclínica o algún otro defecto (Noakes, 1987). Bajo estrés por ejercicio normal, esta condición probablemente pudiera pasar desapercibida. Sin embargo, realizar varios ejercicios extenuantes, repetitivos y no acostumbrados puede exacerbar el daño muscular y es cuando el defecto se vuelve aparente. También, en un evento competitivo el deseo de ganar o la pena de renunciar puede dar el golpe de gracia que permitirá a algunos individuos ir más allá de niveles tolerables de lesión muscular (Knochel, 1990).

La condición física de un individuo cuando realiza ejercicio extenuante y no acostumbrado puede ser un factor que determine la susceptibilidad a la rabdomiólisis. Un sujeto en nuestro laboratorio que produjo orina oscura después de realizar acciones excéntricas máximas de los flexores del antebrazo, desarrolló síntomas respiratorios parecidos a la gripa en o el día siguiente al ejercicio. También, su trabajo requería que trabajara de noche, y estuvo despierto durante el día del estudio para los exámenes finales. Para mantenerse despierto tomó una cantidad considerable de café, lo que pudo haber producido un estado de deshidratación leve. Estos factores fueron considerados como una influencia potencial debido a que un mes previo a esta serie de ejercicios dañinos había desarrollado los mismo ejercicios con el brazo opuesto, y no tuvo efectos adversos.

Se ha utilizado la información anecdótica de algunos corredores para implicar la dieta con la susceptibilidad a la rabdomiólisis (Bank, 1977; Knochel, 1990). Knochel (1990) cita el caso de un corredor ansioso de 24 años de edad quien manipuló su dieta y ejercicio para incrementar las reservas de glucógeno muscular previo a una carrera de 10,000 metros. La manipulación involucró realizar una carrera de 10,000 metros tres días antes de la carrera para disminuir los almacenes de glucógeno muscular. A esto le siguió el consumo de una dieta alta en carbohidratos el día previo a la carrera para la “carga de glucógeno”. Terminó la carrera, la cual se realizó a una temperatura ambiente de 30.5 ºC (87 ºF), y después colapsó. En los primeros 30 minutos que fue ingresado al hospital, los valores de CK en sangre fueron de 37,000 U/L. Murió en poco tiempo debido a rabdomiólisis y golpe de calor. Bank (1977) citó otros dos casos de corredores bien entrenados quienes realizaron la técnica de carga de carbohidratos y presentaron orina color café después de correr. Uno requirió tratamiento para insuficiencia renal. Es importante enfatizar que la práctica de carga de glucógeno ha sido realizada por numerosos atletas sin efectos negativos. Bank (1977) sugiere que la práctica de la carga de glucógeno puede predisponer a ciertos corredores susceptibles a los peligros de la mioglobinuria.

No está claro por qué la dieta debe tener un efecto en el daño muscular. Knochel (1990) sugiere que el incremento del glucógeno puede resultar en una mayor producción de lactato y, por lo tanto, mayor acidosis muscular. Además, Knochel notó que la rabdomiólisis por esfuerzo aparece más comúnmente en atletas en ayuno que realizan trabajo extenuante (Knochel, 1982). Tal vez una alteración en las reservas normales de energía del músculo, ya sea que aumenten o disminuyan, puede afectar la función muscular en individuos susceptibles que se ejercitan extenuantemente.

Una característica común a los casos previos de insuficiencia renal acompañada de rabdomiólisis es que las temperaturas ambientales fueron generalmente altas, tanto que al parecer la mayoría de los individuos sufrieron estrés por calor, es decir, sudoración profusa o golpe de calor. Algunos individuos pueden ser más susceptibles al estrés por calor que otros. La susceptibilidad al estrés por calor ciertamente está influenciada por el estado de hidratación del individuo así como por el estado de aclimatización.

Legros y colaboradores (1992) identificaron seis sujetos que sufrieron golpe de calor por esfuerzo y rabdomiólisis. Estos sujetos, junto con 8 hombres sedentarios sin antecedente de estrés por calor, realizaron un ejercicio de dinamometría de mano con contracciones repetidas. En la última serie de contracciones, se colocó un brazalete en el brazo y se infló para reducir el flujo sanguíneo arterial. Durante el ejercicio, se examinó el músculo flexor superficial de los dedos en el antebrazo utilizando espectroscopía por RMN-31P. No se encontraron diferencias entre los dos grupos de hombres en reposo. En ambos grupos, las concentraciones de fosfato de creatina y el pH muscular se redujo después del ejercicio. Sin embargo, los cambios fueron mayores en los sujetos que habían sufrido estrés por calor previo. Estas diferencias entre los grupos fueron más dramáticas cuando el flujo sanguíneo se redujo, y la recuperación fue más lenta en los sujetos que experimentaron previamente estrés por calor. Legros y colaboradores (1992) sugirieron que la gran reducción del pH muscular para estos sujetos puede causar una acidosis celular anormal, la cual se ha implicado en la rabdomiólisis (Knochel, 1990). Los individuos que tuvieron estrés por calor previamente pueden tener una alteración metabólica latente y persistente que los predisponga al estrés por calor y a la rabdomiólisis.

Brown y Mitchell (1991) reportaron un caso de golpe de calor y rabdomiólisis inducida por ejercicio extenuante sin un adecuado consumo de líquidos durante tres días de entrenamiento militar. Un hombre de 24 años de edad aparentemente sano colapsó mientras corría. A pesar de los esfuerzos para estabilizarlo, sus niveles de CK se mantuvieron elevados por cinco días y dramáticamente incrementaron nuevamente cuatro días después. Los resultados de la espectroscopía por RMN-3IP realizada después de que el paciente se recuperó fueron similares a aquellos citados previamente en el estudio de Legros y colaboradores (1992). En este sujeto hubo un retraso en la recuperación del pH muscular después del esfuerzo.

UNA ONZA DE PREVENCIÓN Y UNA LIBRA DE CURA

La mayoría de los casos de estrés por calor, rabdomiólisis, e insuficiencia renal aguda han ocurrido durante los primeros días de entrenamiento militar, en los cuales se han utilizado ejercicio repetitivos excesivos (por ej., lagartijas, saltos desde media sentadilla). Los militares ahora están conscientes del riesgo potencial, y se ha restringido el uso de estas formas de ejercicio como castigo. En muchos entrenamientos de policía también se han limitado estas prácticas de riesgo. (Esta autora formó parte del Panel de Revisión de Programas de Entrenamiento de la Policía del Gobernador en Massachusetts que fue establecido después del incidente descrito en la introducción).

Ciertamente, los entrenadores o instructores de fitness no deben iniciar sus sesiones de entrenamiento utilizando ejercicios repetitivos, extenuantes o no acostumbrados. En un estudio de caso de un hombre sedentario de 28 años de edad ligeramente con sobrepeso, un instructor de fitness le indicó en su primer día de entrenamiento realizar una serie de ejercicios intensos (Cowart, 1990). Durante 10 minutos él pedaleó lo más fuerte posible en una bicicleta, remó durante 10 minutos en una máquina de remo a su esfuerzo máximo, y caminó a un paso rápido en una banda durante 10 minutos. El siguiente día el hombre llamó para comunicar a su instructor de fitness y describir el dolor muscular intenso y la rigidez que sentía. El instructor de fitness le recomendó que regresara. Después de un ligero masaje, el instructor le recomendó que repitiera la rutina que había hecho el día previo. El hombre ingresó al hospital al día siguiente por orina oscura y se le diagnosticó rabdomiólisis. En el segundo día, desarrolló insuficiencia renal y recibió diálisis durante 11 días.

En un artículo de Sports Science Exchange previo, se sugirió que todo entrenamiento debe iniciarse con ejercicios de baja intensidad y debe incrementarse gradualmente hasta un nivel apropiado (Clarkson, 1990). La razón para esta recomendación es prevenir el dolor muscular excesivo en los siguientes días. Además, para aquellos individuos predispuestos a rabdomiólisis severa por esfuerzo, iniciar gradualmente puede salvarles la vida.

Otros factores que deben considerarse antes de realizar ejercicio extenuante en un clima caliente es el grado de aclimatización, la dieta y el consumo de líquidos. Se debe aconsejar a los atletas que no prueben por primera vez ninguna modificación en su dieta antes de un evento competitivo extenuante, ni deben utilizar diuréticos. La mayoría de los diuréticos disminuyen los niveles de potasio en sangre y promueven deshidratación, exacerbando así el daño muscular. Debido a que la deshidratación está implicada en la rabdomiólisis, es recomendable tener disponible una adecuada cantidad de líquidos y consumirlos antes y durante el ejercicio. Estas onzas de prevención valen muchas libras de cura.

Algunos individuos que nunca han tenido ningún síntoma relacionado previo y han corrido un maratón o realizado otras actividades recreativas extenuantes y colapsado, requieren hospitalización. Estos casos raros son trágicos y alarmantes. Cuando un atleta colapsa por sobreesfuerzo y/o golpe de calor, es imprescindible la “libra de cura”, es decir, el tratamiento rápido. La mayoría de los individuos que reciben atención médica inmediata sobreviven. Sin embargo, la recuperación será más lenta. En el caso de la mujer que caminó hacia el Gran Cañón, la hospitalización fue necesaria durante siete semanas. En el caso de uno de los militares de la Escuela de Candidatos para Oficiales, se requirió hospitalización durante tres meses, y la debilidad muscular todavía fue aparente cinco meses después del episodio de rabdomiólisis por esfuerzo.

RESUMEN

La rabdomiólisis por esfuerzo se caracteriza por un síndrome de condiciones que incluyen dolor muscular, debilidad, e inflamación; mioglobinuria; y niveles elevados de proteínas sarcoplásmicas y otros constituyentes celulares musculares en la sangre. Generalmente, este síndrome se desarrolla al realizar ejercicios repetitivos, excesivos y no acostumbrados como lagartijas y sentadillas con salto. La rabdomiólisis también puede ocurrir después de actividades recreativas extenuantes como carrera de maratón, senderismo o al realizar ejercicio extenuante excesivo durante los primeros días de un nuevo programa de entrenamiento. Los casos leves de rabdomiólisis no requieren hospitalización, y los individuos se recuperan en una semana. Sin embargo, la rabdomiólisis puede ser severa en algunos individuos. La combinación de estrés por calor (hipertermia) y rabdomiólisis puede producir insuficiencia renal aguda, la cual, en raras ocasiones puede resultar en muerte. Los pocos individuos que han desarrollado rabdomiólisis severa generalmente nunca habían mostrado algún síntoma previamente. Estos individuos pueden tener una alteración muscular subclínica latente que los predispone a las consecuencias más negativas de la rabdomiólisis. Se deben tomar precauciones para el ejercicio extenuante en el calor, como un adecuado consumo de líquidos y aclimatización. Todos los programas de ejercicio deben iniciar con intensidad leve a moderada y deberán incrementarse gradualmente. Estas recomendaciones no sólo prevendrán el dolor muscular subsecuente y optimizarán el rendimiento, sino que también salvarán vidas.

REFERENCIAS

Bank, W.J. (1977) Myoglobinuria in marathon runners: possible relationship to carbohydrate and lipid metabolism. Ann. NY Acad. Sci., 301:942-948.

Bartlett, J.C. (1985) Rhabdomyolysis of the upper extremities associated with weight lifting: report of a case. J. Am Osteopath. Assoc., 85:646-648.

Brown, J., Mitchell, S. (1992) A complicated case of exertional heat stroke in a military setting with persistent elevation of creatine phosphokinase. Mil. Med., 157:101-103.

Clarkson, P.M. (Jan., 1990) Too much too soon: The aftermath of overexertion. Sports Sci. Exchange, 2 (21).

Cowart, V.S. (1990) Some unusual hurdles en route to fitness. JAMA, 264: 1798-1801.

Demos, M.A., Gitin, E.L. (1974) Acute exertional rhabdomyolysis. Arch. Internal Med., 133:233-239.

Demos, M.A., Gitin, E.L., Kagen, L.J. (1974) Exercise myoglobinemia and acute exertional rhabdomyolysis. Arch. Internal Med., 134:669-673.

Doriguzzi, C., Palmucci, L., Mongini, T., Arnaudo, E., Bet, L., Bresolin, N. (1988) Body building and myoglobinuria: Report of three cases. Br. Med. J., 296:826-827.

Fred, H.L., Natelson, E.A. (1977) Grossly bloody urine of runners. Southern Med. J., 70:1394-1396.

Greenberg, J., Arneson, L. (1967) Exertional rhabdomyolysis with myoglobinuria in a large group of military trainees. Neurology, 17:216-222.

Hamilton, R.W., Hopkins, M.B., Shihabi, Z.K. (1989) Myoglobinuria, hemoglobinuria, and acute renal failure. Clin. Chem., 35:1713-1720.

Hassanein, T., Perper, J.A., Tepperman, L., Starzl, T.E., Van Thiel, D.H. (1991) Liver failure occurring as a component of exertional heatstroke. Gastronenterology, 100:1442-1447.

Honda, N., Kurokawa, K. (1983) Acute renal failure and rhabdomyolysis. Kidney Internat., 23:888-898.

Knochel, J.P. (1982) Rhabdomyolysis and myoglobinuria. Ann. Rev. of Med., 33:435-443.

Knochel, J.P. (1990) Catastrophic medical events with exhaustive exercise: "White collar rhabdomyolysis." Kidney Internat. 38:709-719.

Legros P., Jehenson, P., Gascard, J.P., Kozak-Reiss, G. (1992) Long-term relationship between acute rhabdomyolysis and abnormal high energy phosphate metabolism potentiated by ischemic exercise. Med. Sci. Sports Exerc., 24:298-302.

Marieb, E.N. (1992) Human Anatomy and Physiology, 2nd. Ed. Benjamin/Cummings Pub. Co., Inc.: Redwood City, CA, pp. 628 & 912.

Milne C.J. (1988) Rhabdomyolysis, myoglobinuria and exercise. Sports Med., 6:93-106.

Morbidity and Mortality Weekly Report. (1990) Exertional rhabdomyolysis and acute renal impairment New York City and Massachusetts, 1988. 39:751-756.

Nagashima, T., Tanabe, H., Nagashima, K. (1987) Myoglobin immunohistochemical studies on rhabdomyolysis with acute renal failure. Acta. Histochem. Cytochem., 20:489-493.

Noakes, T.D. (1987) Effect of exercise on serum enzyme activities in humans. Sports Med., 4:245-267.

Pattison, M.E., Logan, J.L., Lee, S.M., Ogden, D.A. (1988) Exertional heat stroke and acute renal failure in a young woman. Am. J. Kidney Dis., 11:184-187.

Penn, A.S. (1986) Myoglobinuria in Myology. Eds. A.G. Engel and B.Q. Banker, McGraw-Hill Book Co.: New York, pp. 1785-1805.

Schiff, H.B., MacSearraigh, E.T.M., Kallmeyer, J.C. (1978) Myoglobinuria, rhabdomyolysis and marathon running. Q.J. Med., New Series XLVII, No. 188:463-472.

Schulze, V.E. (1982) Rhabdomyolysis as a cause of acute renal failure. Postgrad. Med., 72: 145-157.

Siegel, A.J., Hennekens, C.H., Solomon, H.S., Van Boeckel, B. (1979) Exercise-related hematuria: Findings in a group of marathon runners. JAMA, 241:391-392.

Smith, R.F. (1968) Exertional rhabdomyolysis in Naval Officer Candidates. Arch. Internal Med., 121:313 -319.

Thomas, B.D., Motley, C.P. (1984) Myoglobinemia and endurance exercise: A study of twenty-five participants in a triathlon competition. Am. J. Sports Med., 12:113-119.

Turell, D.J. (1961 ) Primary myoglobinuria and exercise-induced secondary myoglobinuria: A report of 7 cases seen at an army basic training center. Southern Med. J., 54:442-448.

Uberoi, H.S., Dugal, J.S., Kasthuri, A.S., Kolhe, V.S., Kumar, A.K., Cruz, S.A. (1991) Acute renal failure in severe exertional rhabdomyolysis. J. Assoc. Physicians India, 39:677-679.

Vertel, R.M., Knochel, J.P. (1967) Acute renal failure due to heat injury. An analysis of ten cases associated with a high incidence of myoglobinuria. Am. J. Med., 43:435-451.

Zajaczkowski, T., Potjan, G., Wojewski-Zajaczkowski, E., Straube, W. (1991) Rhabdomyolysis and myoglobinuria associated with violent exercise and alcohol abuse: report of two cases. Internat. Urol. Nephro. (Hungary), 23:517-525.

TRADUCCIÓN
Este artículo ha sido traducido y adaptado de: Clarkson, P.(1993). Worst Case Escenarios: Exertional Rhabdomyiolisis and Acute Renal Failure. Sports Science Exchange 42, Vol. 4, por el Dr. Samuel Alberto García Castrejón.